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知情同意

[日期:2010-07-15] 来源:南京大学医院  作者:管理员 [字体: ]

医疗行为告知制度

1.根据国家有关法律、法规及相关规章制度,医师有向患者及家属解释病情的义务,解释范围包括:
(1)患者目前的病情,已确定的诊断及各种检查结果;
(2)患者所患疾病可能带来的后果;
(3)该病目前的治疗方法和拟行的检查,以及实施这些检查和治疗可能带来的不利影响及危害性;
(4)对手术病人,要告知手术名称、目的、效果、危险及并发症,本院治疗条件及是否建议病人转院等情况;
(5)各种有创检查、治疗,必须向患者讲解实施该项目的目的、必要性;
(6)操作前使患者了解该项操作的程序及由此检查带来的不适,取得患者的合作;
(7)无论何种原因导致操作失败时,应礼貌道歉,取得患者的谅解。
2.临床医师在向患者及家属解释病情时,务必客观、准确、全面,避免患者产生不同于医师本意的错误理解,并记录在案,必要时请患者及家属签字,以证明医师完成告知义务。医师解释病情时,必须注意避免以下内容:
(1)对患者所患疾病缺乏科学根据的推理;
(2)对既往医疗行为的评价;
(3)仍存在学术分歧的评论;
(4)对疾病的转归和结果做简单、武断的预测。
3.不允许因熟人等特殊原因简化医疗行为告知程序。
4.在对病人实行有潜在危险的检查和治疗时,在使用自费药品或自费物品时,需填写知情同意书并有患者及家属签字。
5.对需要输血或血液制品的患者,应向患者及家属说明必要性,征得同意,并在使用前进行HIV、梅毒、乙肝、丙肝等病毒指标的检查。
 

医患沟通制度

1.医务人员应具有“以人为本”的思想,为实现医务人员同病人及其家属在医疗服务中的主动合作,提高医疗服务质量,维护患者切身利益,构建和谐的医患关系,必须做到不限时间、不拘形式的医患沟通工作。
2.门诊医师应与患者沟通,征求患者对诊断和治疗的意见,争取患者对各项医疗处置的理解和配合。必要时,应将沟通内容记录在门诊病历上履行签字互认。
3.病房医务人员在接收新患者入院时,应首先向患者作自我介绍,在完成病史采集及入院体检后,与患者或其亲属进行必要的沟通交流,并进行卫生宣教。接诊(主治)医生在做出初步诊断、制定治疗方案后,应将患者目前病情、拟采取的治疗方案、医学界目前对此病的认识及诊疗现状、本院对此病的诊治水平向患者或其亲属做详细讲解及充分的告知,并记录在首次病程记录中,对于病情危重的患者,应履行告知签字手续。
4.医护人员在诊疗过程中,对所采取的各项诊疗措施及其相应风险与副作用均应向患者或其亲属进行解释说明;患者病情变化或变更治疗方案时应让患者充分了解相关原因及理由,病情恶化至病重、病危者应有书面告知及签字手续;对于有创诊查、试验性检查和治疗或会造成较大经济负担的检查和治疗等高风险诊疗活动,应征求患者(原则上为患者本人,特殊情况下为其亲属或授权代理人)同意并履行签字手续。
5.患者出院时,医务人员应向患者或亲属说明患者在院期间的总体治疗情况及疾病恢复、治愈状况,并详细交待出院医嘱及出院后注意事项。
6.以下几种病人在出院时必须向患方充分告知相关情况,并履行签字手续:对于临床治疗尚在进行,而因各种原因患者自动要求出院者;患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复查,否则可能出现严重后果者;出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。
7、医患沟通的主要内容包括:(1)既往史、现病史;(2)体格检查;(3)辅助检查;(4)初步诊断、确定诊断;(5)诊断依据;(6)鉴别诊断;(7)拟行治疗方案,并说明利弊以供选择;(8)初期预后判断等。
8、在沟通过程中要遵循的原则和适当的沟通技巧:
一个要求:诚信、尊重、同情、耐心;
二个技巧:倾听和介绍;
三个把握:患者病情、治疗情况和检查结果、医疗费用情况和病人的心理状况;
四个留意:留意沟通对象情绪状态、留意沟通对象受教育程度及沟通的感受、留意沟通对象对疾病的认知程度和对交流的期望值、留意自己的情绪反应,学会自我控制;
五个避免:避免强求沟通对象即刻接受事实、避免使用刺激对方情绪的语气和语言、避免过多使用对方不易听懂的专业词汇、避免刻意改变对方的观点、避免压抑对方情绪。
9、每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录,沟通记录作为查房记录或病程记录的内容,要包括实际内容及沟通结果。
10、医患沟通的评价:(1)院、科两级对医患沟通制度的执行情况,定期进行检查和考评,并纳入医疗质量管理;(2)因未按要求进行医患沟通或医患沟通不当引发医疗纠纷的,医院将从经济或行政方面给以处罚。

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