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南京大学公费医疗管理暂行办法

[日期:2009-12-14] 来源:南京大学医院  作者:管理员 [字体: ]

南字发[2006]151号

    为了进一步加强我校的公费医疗管理工作,在《南京大学公费医疗管理暂行办法》(南字发[2003]13号)和《南京大学公费医疗管理补充规定》(南字发[2003]237号)两个文件的基础上,进一步进行修订和完善南京大学各类人员的公费医疗管理办法。

    本办法遵循公费医疗实行国家、单位和个人共同负担的基本原则,在国家给予部分拨款的基础上,自筹经费、自主合理,保障各类人员的基本医疗需求,合理使用有限的医疗经费,同时使个人的经济负担逐步与医疗保险制度改革的要求相适应。

第一章 教职工公费医疗

第一条 适用范围

    一、我校事业在编教职工(留职停薪人员除外)和离退休人员。

    二、定额向学校划拨医疗费的外籍教师。

第二条 挂钩医院

    校内挂钩医院为校医院(含浦口分院)。

    校外挂钩医院为省人民医院、省中医院、省肿瘤医院、南京军区总医院、市鼓楼医院、市口腔医院、市胸科医院、市脑科医院、市妇产医院、市第二人民医院、江北医院。

第三条 就诊的有关规定

    一、教职工患病应首先在校医院就诊,就诊一律凭本人医疗证和病历,未带医疗证和病历者作自费处理。

    二、离、退休人员回原籍或长期探亲半年以上,须事先申请,经公费医疗管理办公室批准后,可在当地一所一级以上公立医院就医,按挂钩医院对待并取消本地所有挂钩医院,半年以下按非挂钩医院对待。

    三、教职工因公外出,急诊可就近在一所医疗机构就诊,凭本人所在单位证明按挂钩医院对待。教职工寒暑假在外地,急诊可就近在一所医院就诊,按非挂钩医院对待。

    四、急症病人可就近在一所医疗机构就诊,按非挂钩医院对待,复诊回校医院诊治。

    五、因校医院条件限制需转上级医院诊治时必须经校医院指定医生批准并开具转诊证明后,可到挂钩医院就诊。未经转诊和在非挂钩医院就诊者(急诊除外),医疗费用自理。

    六、各类人员出国、出境工作、学习、生活期间,发生的一切医疗费用全部自理。

    七、特殊疑难病例,需到外地医院就诊或会诊者,须凭本市“三级甲等”医院医务处的转诊证明,经公费医疗管理办公室批准后,可转院诊治并按挂钩医院对待,未办理转诊手续者一切费用自理。

    八、外籍教师的医疗保险和公费医疗费用报销政策按教育部、财政部有关规定执行。

第四条 医药费报销有关规定

    一、公费医疗的药品报销范围严格按《江苏省公费医疗药品报销范围》第三版执行(化学和商品名均相符),控制药品、贵重药品需办理审批手续后使用。范围外的治疗用药如在《江苏省基本医疗保险药品目录》最新版本的范围内,在职人员报销40%,退休人员报销45%,离休人员、院士、副省级干部报销60%;免疫、营养等辅助用药及其他范围外用药全额自付。

    二、各类人员医疗费用自付比例如下:

 

校医院

挂钩医院

非挂钩医院

在职人员

10%

20%

50%

退休人员

10%

15%

50%

离休人员、院士、副省级干部

不自付

不自付

50%


    三、按《处方管理办法》规定,门诊当天处方实行限额限量,急性病3天量、慢性病7天量,特殊情况14天量(或最小包装量),每次处方限额如下:

 

校医院

校外各医院

在职人员

100

400

退休人员

100

400

离休、院士、副省级干部

150

600


    校外医院取药,每次处方超出限额者,其超出部分增加自付比例10%。

    四、门诊单项检查费用超过500元者,在职人员报销60%,退休人员报销65%,离休人员、院士、副省级干部、癌症病人除外。

    五、特殊检查、特殊治疗费(如使用人工器官,安装心脏起博器、人工晶体、人工关节,人工心脏瓣膜,介入放置支架、球囊,心脏射频消融,心脏搭桥,χ-刀,γ-刀,体外震波碎石,激光治疗,高压氧,超声乳化,内窥镜手术,血浆置换,充氧,抗肿瘤细胞免疫疗法,快中子治疗,骨密度检查,PCT检查,医疗直线加速器等等,各大医院新开展的特殊检查治疗项目不逐一列出)在职人员报销30%,退休人员报销40%,离休、院士、副省级干部报销60%。器官移植者的器官供体费用自理。

    六、住院床位费规定:凡持有江苏省干部保健办公室发放的“自费特约医疗证”的人员及外籍教师住院费标准不超过70元/日(院士、副省级干部120元/日),持“自费门诊特约医疗证”的离休人员、高级职称、处级干部和外籍留学生住院费标准为35元/日,其他各类人员享受标准不超过28元/日,超出部分全额自理;各类人员住ICU、CCU等监护病房,所有监护费、监测费在职人员报销60%,退休报销65%,离休人员、院士、副省级干部报销80%。

    七、自理费用:各类人员诊疗费、护理费、一次性用品费(离休、院士、副省级干部自付一次性生活用品及门诊诊疗费)、空调费、会诊费、检查治疗加急费床边费、租用气垫床费、抢救费、点名手术附加费、优质优价费、招待费、心理咨询、心理治疗费、运动治疗费、娱乐治疗费、各种健康检查费、煎药费、病历工本费等其他费用全额自理。

    八、经劳动人事部门认定为工伤、职业防治部门确诊为职业病的人员,因该病就诊,可凭有效证明,符合公费医疗报销范围的检查、治疗、药品费全额报销,其它疾病按照正常比例报销。

    九、经确诊为精神分裂症、癌症的病人,凭“三甲”医院疾病诊断证明、病理检查报告单,符合公费医疗报销范围内的住院医药费全额报销,门诊医药费按正常比例报销。

    十、实行计划生育的育龄女教职工,上环、取环、人流、结扎、引产等符合计划生育技术服务基本项目的手术费及检查费,经计划生育办公室审定后,按100%报销。孕期建小卡及药物流产等医疗费用自理。

    十一、住康复病院、养老院所发生的费用一律不予报销。

    十二、个人自投商业医疗保险,按正常报销比例测算,但原则为公费医疗报销加保险赔款总额不超过患者诊疗期间总费用中可报销部分的100%。

    十三、除确诊的艾滋病病人根据国家政策性给予免费治疗外,其他性病不予报销。

第二章 教职工未成年子女统筹医疗

第一条 适用范围

    一、享受学校公费医疗的本校教职工18岁以下的独生子女按男单年女双年、丧偶后未再婚教职工的18岁以下独生子女,在交纳住院医疗保险后参加统筹医疗。

    二、教职工18岁以下的非独生子女按男单年女双年(已参加工作的不在此列),缴纳30元/月/人和住院医疗保险费后方可参加统筹医疗。

    三、按照《南京大学企业编制人员公费医疗管理暂行办法》的规定,已交费参加我校公费医疗人员的18岁以下的子女,缴纳30元/月/人和住院医疗保险费后方可参加统筹医疗。

第二条 门诊就诊报销有关规定

    统筹医疗挂钩医院为儿童医院,省人民医院,军区总医院,省中医院,报销范围及报销比例同教职工。

第三条 住院报销有关规定

    一、参加当年统筹医疗的教职工子女,在校医院住院,需缴纳一定的押金后办理住院手续,出院结帐后,由校医院按实际医疗费用向保险公司申请理赔,理赔款全额冲抵公费医疗支出,超出理赔款以外的符合公费医疗报销范围的医疗费用报销90%。

    二、在挂钩医院住院,住院费用由校公费办代其向保险公司办理赔付手续,赔付款全额返还本人,超出保险赔付款以外的符合公费医疗报销范围的医药费,按80%报销。

    三、因急诊在非挂钩医院住院,其医疗费用由保险公司赔付后返还本人,赔付款以外的费用按50%报销。

    四、对于特殊病症,保险公司不予理赔的医疗费用,按正常比例测算,但保险公司不予理赔的部分由个人承担。

第四条 其他规定

    一、每年十二月份办理下一年度的统筹医疗,逾期不办理者,原则上不予补办;确因特殊情况未办理者,由单位出具证明补办,办理统筹医疗证的次月开始享受以上医疗待遇;非独生子女补办时须补交30元/月/人的费用后方可办理。办证前的一切医疗费用自理。

    二、新引进的教职工的子女以及新出生的教职工子女在办理统筹医疗证的次月开始享受以上医疗待遇;办证前的一切医疗费用自理。

    三、参加儿童统筹医疗的条件、范围和具体要求,参照每年学校办理统筹医疗的文件规定执行。

第三章 学生公费医疗

第一条 适用范围:国家计划内招收的全日制的本科生和研究生。

第二条 学生公费医疗按照政府拨款、学校补贴、个人分担相结合的原则,同时鼓励学生自愿参加住院医疗保险。

第三条 有关药品报销范围、自理费用等项目及挂钩医院等规定参照教职工公费医疗有关规定执行。

第四条 报销规定

    一、门诊医疗费:学生在校医院及浦口分院就诊,药品费以及各项检查费、治疗费按实际收费标准的50%交纳;校外门诊所有费用全额自理。

    二、住院医疗费:未参加住院医疗保险的学生,在校医院及校外挂钩医院住院,符合公费医疗报销范围的医疗费用报销50%。

    三、已参加住院医疗保险的学生,住院医疗费按第四条第2款的报销比例测算,同时凭出院小结、住院明细帐、医疗发票,由校公费办代向保险公司申请理赔;但原则为公费医疗报销加保险赔款总额不超过患者诊疗期间总费用中可报销部分的100%。

    四、学生寒暑假期间因急诊住院,符合公费医疗报销范围的住院医疗报销30%。已参加保险的学生由校公费办代向保险公司申请理赔;但原则为公费医疗报销加保险赔款总额不超过患者诊疗期间总费用中可报销部分的100%。

    五、学生因病休学期间,医疗费用自理。参加住院医疗保险的学生在保险期内,复学后凭出院小结、住院明细帐及一级以上医院的正规医疗发票,由校公费办代向保险公司申请理赔,赔付款全额返还本人。

    六、新生入学三个月内因慢性病复发、先天性疾病、以及入校时因病签订的协议中的所指疾病,医疗费用自理。

    七、学生在校期间分娩,符合公费医疗报销范围的医疗费报销30%。

    八、无论何种原因延期毕业的学生,不再享受以上公费医疗待遇。

第五条 留学生公费医疗

    一、享受中国政府奖学金的留学生,从来华留学生经费中按规定划拨一定经费到校公费医疗帐户,并按南京大学教职工公费医疗管理的有关规定和比例报销医疗费用。

    二、享受中国政府奖学金的留学生,由教育部统一向北京太平洋保险公司投保;学生在校期间患病住院,符合公费医疗报销范围的医疗费先按教职工报销比例给予报销;海外教育学院负责向保险公司申请理赔,理赔款全额充抵公费医疗。

第四章 其他规定

第一条 医疗证的办理及管理

    一、医疗证是各类人员享受公费医疗的依据,每次就诊和报销时必须出示。

    二、各类人员医疗证由各院系、各单位到校医院公费医疗办公室集体办理,贴有本人照片并加盖钢印后生效。如医疗证遗失,应到校公费办挂失,并重新办理医疗证,交纳工本费。

    三、新补充人员,凭工作证、本人工资号、一寸免冠照片一张,交纳工本费后,到公费办办理医疗证。

    四、医疗证及病历限本人使用,一经发现转借他人,处以当日医疗费10倍处罚。患者因年老或行动不便,凭病历、医疗证及本人委托书可由他人代为取药。

    五、离校人员办理离校手续时收回医疗证;病人死亡后,收回医疗证并结清所有医疗费用后,经公费医疗办公室确认盖章后方可到人事处办理死亡抚恤金领取手续。

    六、博士后本人的医疗费用参照教职工的规定报销。

第二条 住院借款办理程序

    一、各类人员转本市挂钩医院诊治凭校医院的转诊单、住院通知单,到所在单位填写借款单,经所在单位领导签字、盖章后到校医院公费医疗办公室审批、登记后,再到财务处领取支票。

    二、在职教职工、退休人员、学生借款按借款金额的30%、院士、离休人员、副省级干部按借款金额的10%交纳预交金后方可办理借款手续,出院结帐时多退少补。

    三、特殊检查、特殊治疗借款时,预交金增加30%。

    四、每次借款额不超过一万元,借款总额超过4万元者,需结清前款后,方可续借,学生借款总额不超过6万元。

    五、非挂钩医院、外地诊疗、门急诊诊疗、统筹子女、自费生、委培生、成教生及不符合公费医疗报销范围的项目,一律不予借款。

第三条 医疗费报销时间

    一、每年医药费截止报销日期为次年元月止。

    二、医疗费报销时间为每月1~5日(遇节假日顺延,特殊情况另行通知)。

    三、实际报销金额约在1000元以下者上午报销,1000元以上者下午报销,每月5号后的周二、四下午办理住院医疗费报销(遇节假日顺延,特殊情况另行通知)。

    四、每月第三周的周三在校医院浦口分院报销。

第四条 国家有关公费医疗文件中不能报销的范围及规定

    一、自行安排医疗单位或医生诊治、疗养、康复、休养的医疗费用。

    二、挂号费、出诊费、伙食费、特别营养费、住院陪护费、护工费、特护费、婴儿费、保温箱费、产妇卫生费、押瓶费、输血押金费、取暖费、空调费、电话费、中药煎药费、单独炮制的膏剂和丸剂的药材费及加工费等。

    三、各种整容、矫形、健美手术(如腋臭、斜视、雀斑、口吃、六指畸形、先天性斜视、兔唇、整肢、开双眼皮等)的治疗处置费、药品费和矫形器具费等。

    四、安装假肢、假眼、配拐杖、畸形鞋垫、肾托、助听器、钢丝背心、各种围腰、钢头颈、疝气带、护膝带、子宫托、人造肛门袋、各种电子磁疗用品和按摩器具、药枕、镶牙、配镜(包括验光费)等费用。

    五、非单位组织的各种体检、预防服药、接种、不育症的检查治疗费等。

    六、就医路费、急救车费、会诊费及会诊交通费等。

    七、用于环境卫生、防暑降温的药品费用。

    八、凡属医疗科研项目的药品、制剂、检查、化验等费用。

    九、因打架、斗殴、酗酒、自杀、交通事故、责任医疗事故等原因造成伤病所用的一切费用(包括医疗费及抢救费)。

    十、出国及出境探亲、考察、进修、学习、讲学期间的医疗费用。

    十一、气功治疗。

附则:

    一、除上述规定外,其它相关问题,参照国家及江苏省公费医疗相关报销规定执行。

    二、本暂行办法自发布之日起实施。凡与本办法不符之处以本办法为准。我校实施医疗保险制度改革后,执行地方政府的有关政策,本办法自行终止。

    三、本办法由公费医疗管理领导小组负责解释。


二○○六年十月十五日

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